Existe uma multiplicidade de situações que consubstanciam a prática de maus tratos, os quais podem apresentar diferentes formas clínicas, por vezes associadas:

1. Negligência (inclui abandono e mendicidade);
2. Mau Trato Físico;
3. Mau Trato Psicológico/Emocional;
4. Abuso Sexual;
5. Sindroma de Munchausen por Procuração.

1. Negligência

Conceito: Entende-se por negligência a incapacidade de proporcionar à criança ou ao jovem a satisfação de necessidades básicas de higiene, alimentação, afecto, educação e saúde, indispensáveis para o crescimento e desenvolvimento normais. Regra geral, é continuada no tempo, pode manifestar-se de forma activa, em que existe intenção de causar dano à vítima, ou passiva, quando resulta de incompetência ou incapacidade dos pais, ou outros responsáveis, para assegurar tais necessidades.

Alguns sinais, sintomas e indicadores de negligência:

• Carência de higiene (tendo em conta as normas culturais e o meio familiar);
• Vestuário desadequado em relação à estação do ano e lesões consequentes de exposições climáticas adversas;
• Inexistência de rotinas (nomeadamente, alimentação e ciclo sono/vigília);
• Hematomas ou outras lesões inexplicadas e acidentes frequentes por falta de supervisão de situações perigosas;
• Perturbações no desenvolvimento e nas aquisições sociais (linguagem, motricidade, socialização) que não estejam a ser devidamente acompanhadas;
• Incumprimento do Programa-Tipo de Actuação em Saúde Infantil e Juvenil e/ou do Programa Nacional de Vacinação;
• Doença crónica sem cuidados adequados (falta de adesão a vigilância e terapêutica programadas);
• Intoxicações e acidentes de repetição.

2. Mau Trato Físico

Conceito: O mau trato físico resulta de qualquer acção não acidental, isolada ou repetida, infligida por pais, cuidadores ou outros com responsabilidade face à criança ou jovem, a qual provoque (ou possa vir a provocar) dano físico. Este tipo de maus tratos engloba um conjunto diversificado de situações traumáticas, desde a Síndroma da Criança Abanada até a intoxicações provocadas.

Alguns sinais, sintomas e indicadores de mau trato físico:

• Equimoses, hematomas, escoriações, queimaduras, cortes e mordeduras em locais pouco comuns aos traumatismos de tipo acidental (face, periocular, orelhas, boca e pescoço ou na parte proximal das extremidades, genitais e nádegas);
• Sindroma da criança abanada (sacudida ou chocalhada);
• Alopécia traumática e/ou por postura prolongada com deformação do crânio;
• Lesões provocadas que deixam marca(s) (por exemplo, de fivela, corda, mãos, chicote, régua…);
• Sequelas de traumatismo antigo (calos ósseos resultantes de fractura);
• Fracturas das costelas e corpos vertebrais, fractura de metáfise;
• Demora ou ausência na procura de cuidados médicos;
• História inadequada ou recusa em explicar o mecanismo da lesão pela criança ou pelos diferentes cuidadores;
• Perturbações do desenvolvimento (peso, estatura, linguagem, …);
• Alterações graves do estado nutricional.

3. Mau Trato Psicológico/Emocional

Conceito: O mau trato psicológico resulta da privação de um ambiente de tranquilidade e de bem-estar afectivo indispensável ao crescimento, desenvolvimento e comportamento equilibrados da criança/jovem.
Engloba diferentes situações, desde a precariedade de cuidados ou de afeição adequados à idade e situação pessoal, até à completa rejeição afectiva, passando pela depreciação permanente da criança/jovem, com frequente repercussão negativa a nível comportamental.

Alguns sinais, sintomas e indicadores de mau trato psicológico/emocional:

• Episódios de urgência repetidos por cefaleias, dores musculares e abdominais sem causa orgânica aparente;
• Comportamentos agressivos (autoagressividade e/ou heteroagressividade) e/ou auto-mutilação;
• Excessiva ansiedade ou dificuldade nas relações afectivas interpessoais;
• Perturbações do comportamento alimentar;
• Alterações do controlo dos esfíncteres (enurese, encoprese);
• Choro incontrolável no primeiro ano de vida;
• Comportamento ou ideação suicida.

4. Abuso Sexual

Conceito: O abuso sexual corresponde ao envolvimento de uma criança ou adolescente em actividades cuja finalidade visa a satisfação sexual de um adulto ou outra pessoa mais velha.

Baseia-se numa relação de poder ou de autoridade e consubstancia-se em práticas nas quais a criança/adolescente, em função do estádio de desenvolvimento:

• Não tem capacidade para compreender que delas é vítima;
• Percebendo que o é, não tem capacidade para nomear o abuso sexual;
• Não se encontra estruturalmente preparada;
• Não se encontra capaz de dar o seu consentimento livre e esclarecido.

O abuso sexual pode revestir-se de diferentes formas – que podem ir desde importunar a criança ou jovem, obrigar a tomar conhecimento ou presenciar conversas, escritos e espectáculos obscenos, utilizá-la em sessões fotográficas e filmagens, até à prática de coito (cópula, coito anal ou oral), ou introdução vaginal ou anal de partes do corpo ou objectos, passando pela manipulação dos órgãos sexuais, entre outras - as quais se encontram previstas e punidas pelo actual art.º 171º do Código Penal (CP), que trata expressamente do crime de abuso sexual de crianças.

Sempre que do acto resulte gravidez, ofensa à integridade física grave ou morte da vítima, infecções de transmissão sexual ou suicídio, a pena será agravada em metade ou em um terço, nos seus limites máximos e mínimos, conforme o caso em apreço e de acordo com a idade da vítima. O mesmo sucede se esta for descendente, adoptada ou tutelada do agente – art.º 177º CP.

Frequentemente, o abuso sexual é perpetrado sem que haja qualquer indício físico de que tenha ocorrido, facto que pode dificultar o diagnóstico. Recomenda-se, sempre que possível, a colaboração da saúde mental infantil, tanto na ajuda para o diagnóstico como para a intervenção. Contudo, em algumas situações, é possível identificar sintomas/sinais deste tipo de mau trato.

Alguns sinais, sintomas e indicadores de abuso sexual:

• Lesões externas nos órgãos genitais (eritema, edema, laceração, fissuras, erosão, infecção);
• Presença de esperma no corpo da criança/jovem;
• Lassidão anormal do esfíncter anal ou do hímen, fissuras anais;
• Leucorreia persistente ou recorrente;
• Prurido, dor ou edema na região vaginal ou anal;
• Lesões no pénis ou região escrotal;
• Equimoses e/ou petéquias na mucosa oral e/ou laceração do freio dos lábios;
• Laceração do hímen;
• Infecções de transmissão sexual;
• Gravidez.

5. Síndroma de Munchausen por Procuração

Conceito: A Síndroma de Munchausen por Procuração diz respeito à atribuição à criança, por parte de um elemento da família ou cuidador, de sinais e sintomas vários, com o intuito de convencer a equipa clínica da existência de uma doença, gerando, por vezes, procedimentos de diagnóstico exaustivos, incluindo o recurso a técnicas invasivas e hospitalizações frequentes.

Trata-se de uma forma rara de maus tratos, mas que coloca grandes dificuldades de diagnóstico, dado que sintomas, sinais e forma de abuso são inaparentes ou foram provocados subrepticiamente.

São indicadoras de S. Munchausen por Procuração situações como, por exemplo, as seguintes:

Ministrar à criança/jovem uma droga/medicamento para provocar determinada sintomatologia; adicionar sangue ou contaminantes bacterianos às amostras de urina da vítima; provocar semi-sufocação de forma repetida antes de acorrer ao serviço de urgência anunciando crises de apneia.